保险公司是如何理赔调查的？

保险调查是保险公司为了防范风险的一项重要手段，也是保险公司的健康运营的保障，对于大多数客户来讲，当自身产生保险需求时，肯定是因为某些场景的触动，或者是自身身体上有一些问题，想要靠保险来分散风险，也比较关心出险后的理赔调查。但目前保险理赔想钻漏洞比较难，现阶段各家保险公司都有自己的专业调查队伍，调查模式已经非常成熟，除此之外呢，行业内还有很多调查公司跟保险公司合作。

一般来讲，保险公司主要是通过三种方式来获知投保人的既往病史：

        一是通过社保或者是新型农村合作医疗来查询就诊记录。

        二是通过医院的就是门诊拿包括住院呢查一些理赔记录

        三是通过同业了解一下被告人的这个理赔记录，包括投保记录。

首先保险公司主要是通过调查社保报销记录来获取被保险人的就医记录，因此社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。然后投保人在投保时或申请理赔时详细列明了保险公司有权通过本人的身份证复印件或子女的出生证明向任何医生和医院、诊所、保险公司、体检机构社保中心调取相关的医疗记录。同时我们的社保卡详细记录了大家的报销以及消费记录。主要包含这个这些记录的主要包含有住院信息，包括门诊信息，包括你在药房购药。都能从医保卡消费你查到相关的记录。所以在这里呢，也建议大家自己的医保卡，不要随意交给别人刷。

这些记录呢，特别是对于重大疾病是有关联的，比如涉及高血压，糖尿病的药物，这些记录可能会成为将来核保包括理赔的一些隐患。保险公司也会根据当地人的就医习惯，去调查周边县区医院，从县级一直到省级。

其次呢，从社保报销情况来获取线索后，保险公司调查员就会了解一些医院。包括门诊的一些就诊记录。从17年的4月1号起呢，我国正式实施了电子病历档案管理规范，一般的门诊的病历不少于十五年，住院的病历不少于三十年。所以说我们的这个病例详细的记录了客户的基本信息，病程记录，还有护理记录医嘱单，来作为对病人病情的客观反映，这些记录呢，相互印证，相互制约，改一处记录，往往也得相应的改其他记录，因此你想要改的天衣无缝的话难度很大，保险公司调查人员会根据病历的基本信息，主诉情况病史记载情况治疗情况做出判断。

同时各家保险公司调查员之间都会互通有无，通过行业协会，依据身份证号检索来了解被保险人既往有无理赔记录。目前这种调查也是比较常用的方法，以上我讲的都是普通的调查方法，调查人员也会根据案件的复杂程度进行调查升级。

有一些产生保险需求的客户是因为在体检的时候发现身体部位有些异常，出于对自身身体状况的担心以及后续面临就是可能会面临巨额的医疗费，这样的一个忧虑，想通过保险来进行经济压力上的分散。保险公司呢，为了把控和防范这样的风险。同时也会跟线下很多的体检机构进行相关的合作，这样的方便以后与这些体检机构进行很好的风险排查。比如平安健康的好医生体检卡和瑞慈，美年达，慈铭等体检机构合作，关于体检是否能被保险公司查到可以参考此文：《理赔时，保险公司能查到体检报告吗?》

之前有个客户，他平时觉得自己身体很好，吃嘛嘛香。尽管在这期间有很多人向他推销保险产品，但她自己觉得买了保险也没用，也就没把自己买保险的事儿太当回事儿，谁知道在这二年单位组织的一次集体体检中，医生告知甲状腺有一个比较大的结节，建议这个客户就是进行进一步的排查，明确这个结节的性质。客户听到医生这样说，也怀疑是否是恶性。但这只是一个体检医生，不敢下结论，只是说了一个不好说需要进一步检查。现在甲状腺癌的发病率呢，是比较高的，如果确诊的话，治疗费用，虽然不是特别高。但是后期还是需要终身服药的，将会面临不小的经济压力。

这个客户回到家之后，开始迅速的开展这个搜寻模式，收集关于甲状腺癌的相关资料，不过好在他收集的信息对他来说还算给力，很多医学信息显示这个甲状腺癌，虽然发病率高，但不像其他癌症一样致命。发现早的话，通过手术切除后对自己今后的生活并不会造成太大的影响。但是后期需要终身服药，经济压力也不小。客户想到之前做朋做保险的朋友，想通过购买商业保险来降低自己的经济损失。于是就是联系到自己保险业务朋友的电话，告知了自己身体状况表明有购买意愿。做保险经纪人的朋友还是很专业的，很负责的告诉他这个有结节未必能通过商业保险的健康告知，要通过人工核保确定是否可以购买，在性质不明确时，拒保的可能性很大。这个时候客户才意识到原来保险不是想买就能买的，遂放弃了购买。

不过最终比较幸运的是，这个客户再次复查的时候并没有发现癌细胞。假如这个客户隐瞒病史并成功购买保险，后期申请理赔非常有可能会被保险公司认定是逆选择很高的客户，将通过相关的体检机构进行细致的排查。一旦查到这个被保险人在投保过程中有违规的操作，保险公司一般会怎么做？下面我们谈一下保险公司常规的处理办法。

保险公司发现的大部分保险欺诈，如果收集到了足够的证据，如果涉案金额不大的话，一般都是私下与索赔人进行协商，要么解约退费，如果和本次疾病关联不大一般会通融赔付，很少会移交公安机关进行起诉。如果涉及金额非常大，然后保险公司也收到了一定的一定程度的证据，同时索赔人也很强硬的不予妥协，这种情况保险公司会向公安经侦机构进行报案，通过司法途径寻求解决。保险公司不想惹事，但是兔子急了也咬人。

保险投保要秉承诚实，诚信原则，如实告知投保询问项目。可能在这里大家会问我如何知道哪些病史需要告知？这些病史对承保是否有影响？这点不用担心，目前市场上保险产品比较多，不同公司的产品承保范围和承保规则都存在很大的差异性，最稳妥的办法就是投保告知书上每一项都要做到如实告知，其实如实告知的并不一定会影响正常承保，既往病史已经治愈的话是不会影响承保的，而且可以多家公司投保申请核保，争取拿到最有利的核保结论，买到称心如意的保险。