《亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》政策解读
参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：
01门诊
1.普通门诊。在参保县区内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。起付线为零，年度报销限额为每人200元，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用；门诊报销单次限额：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和其他一级医疗机构为50元、村卫生室（社区卫生服务站、社区诊所）为25元。
2.常见慢性病门诊。省内、省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例分别为60%、50%。起付线为零，月封顶线300元，年度累计报销限额为3000元。
3.特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省外医疗机构住院政策报销，起付线2000元。
4.大额医药费用门诊。在二级及以上定点医疗机构普通门诊医药费用年度累计超过1000元以上的部分（慢性病或特殊慢性病除外），报销比例为30%，年度累计报销限额为3000元，可年底一次报补。
5.18周岁以下的苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症的罕见病患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。
6.在校大学生普通门诊保障待遇。可继续执行原有的普通门诊统筹资金学校包干使用办法。我市在校大学生自2020年1月1日起参加属地城乡居民基本医疗保险并享受其待遇政策。
02普通住院
1.起付线与报销比例。
一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例90%；
二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例85%；
三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；
三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。
医疗机构上年度次均住院费用达到上一级别医疗机构次均住院费用的80%及以上的，执行上一级别医疗机构报销政策。
到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。
到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。
2.封顶线与保底报销。
（1）一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。
（2）对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。
3.特别规定。
（1）除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。
（2）参保人员到我市确定的毗邻省外协议医疗机构住院，参照省内或市域内同类别医疗机构报销政策执行。
（3）住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》（卫办秘〔2018〕451号）执行；透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。
03分娩住院
分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。
04意外伤害住院
明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销；无法确定他方责任的意外伤害住院医药费用报销办法另行制定。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
05大病保险
一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。
1.起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1万元。
2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元及以上段，报销比例80%。
3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。
本实施方案自2019年7月1日起施行。
皖公网安备 34162102000334号