2023年城乡居民医疗保险及大病保险政策问答手册

城乡居民医疗保险及大病保险政策问答手册

咨询1：2023年城乡居民基本医保费什么时候开始缴纳，缴多少钱，什么时候开始享受待遇？

答复1：2023年城乡居民基本医疗保险参保缴费期为2022年9月1日至2022年12月31日。外出务工春节返乡的农民工等人员缴费时间可延长至2023年2月28日。

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人350元。

享受待遇时间为2023年1月1日至2023年12月31日。

咨询2：新生儿如何参保？

答复2：新生儿实行“落地”参保政策。新生儿监护人在新生儿出生之日起3个月内，凭居民户口簿（居住证）及《出生医学证明》办理缴费参保，享受自出生之日起的基本医疗保险待遇；出生3个月后办理缴费参保的，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。

咨询3：已经参加城镇职工基本医保的能否参加城乡居民基本医保？

答复3：按照政策要求，不得重复参加居民医保或城镇职工医保、不得重复享受医保待遇；

原则上参保缴费结束后，城乡居民医保不予新增（变更属性）或退出参保对象，除政策原因外已缴费的不予退费。

咨询4：城乡居民基本医保如何缴费？

答复4：个人可注册登录“安徽省政务服务网亳州分厅”“皖事通”APP及关注“亳州医保”微信公众号进入“安徽医保公共服务平台”，自助办理参保缴费业务；也可携带本人有效证件（身份证、户口簿）到镇（街道、开发区）、村（社区）设立的基层医保经办服务点办理缴费参保业务。（注：因省统一征缴系统不支持个人新增参保信息，历年未参保人员及历年参保信息中无身份证号码人员可持有效身份证件到镇（街道、开发区）、村（社区）设立的基层医保经办服务点办理缴费参保业务。）

咨询5：参加城乡居民基本医保享受哪些待遇？

答复5：按照《亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》规定，参保居民享受普通门诊、常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊、普通住院、分娩住院和意外伤害住院医保待遇。

（一）门诊保障待遇。

（二）普通住院保障待遇

1.报销金额=（政策范围内医药费用－起付线）×报销比例；

2.到市外省内住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点；

3.到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

4.封顶线与保底报销：一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元；对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

5.未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例）再降低10个百分点。

6.执行按病种付费政策的住院报销，不设起付线，不受基本医疗保险目录限制。

（三）大病保险待遇

大病保险合规费用实行“负面清单”制度。一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

1.大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用一负面清单费用一基本医保已报销金额一基本医保起付线一大病保险起付线）×分段报销比例。

2.起付线。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.2万元。

3.分段报销比例。大病保险起付线以上至5万元段，报销比例60%；5（含5万元）一10万元段，报销比例65%；10（含10万元）一20万元段，报销比例75%；20万元及以上段，报销比例80%。

4.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

（四）分娩住院医保待遇

分娩（含剖宫产）住院定额补助800元。如有并发症或合并症住院的，按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

（五）意外伤害住院医保待遇

1.明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；

2.明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

3.经调查无法确定他方责任的意外伤害，公示无异议，按规定提供相关医保报销材料，签订承诺书后暂予以报销，按政策范围内医药费用报销40%，起付线参照普通住院计算，单次封顶3万元，不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的，如数退回医保费用并追究其骗保责任。

咨询6：涡阳县城乡居民医保异地就医如何即时结算

答复6：城乡居民到市外定点医院住院，办理转诊转院或异地就医备案后持医保电子凭证或社保卡可直接在医院即时结算报销。线下备案可到县医院或县中医院转诊办办理，也可拨打所属医共体备案电话进行备案。也可通过皖事通“APP”、微信（支付宝）登录“安徽医保公共服务平台”小程序自助办理备案业务。

1.县医院医共体备案电话：0558-2867720

涵盖乡镇：龙山镇、城关街道、石弓镇、城西街道、城东街道、西阳镇、涡南镇、楚店镇、高炉镇、青町镇、曹市镇、新兴镇、临湖镇、陈大镇、公吉寺镇、经开区

2.中医院医共体备案电话：0558-2860966

涵盖乡镇：高公镇、涡北街道、义门镇、丹城镇、马店集镇、花沟镇、店集镇、牌坊镇、标里镇

3.异地就医备案注意事项

异地临时就医电话备案时需提供患者身份证号码、疾病名称、所住医院名称和住院日期等信息。

咨询7：城乡居民怎么办理返乡手工报销？

答复7：异地就医没有即时结算报销的，符合报销政策的，可选以下两种方式进行发票报销登记：

1.到当地乡镇卫生院医保科进行报销登记。

2.到乡镇卫生院所属县医共体报销登记。

城乡居民县外返乡手工报销所需材料

1.就医发票原件；

2.医药费用清单；

3.住院类别请提供就诊医院加盖公章的出院记录(小结)，门诊类别请提供就诊医院的门诊病历或诊断证明书；

4.身份证、社保卡原件（或复印件）；

5.患者本人银行账户(安徽省内农商银行,其它银行暂不支持)，如患者本人因特殊原因无法提供本人银行账户，可提供患者参保户内其它人员银行账户。未成年人，可提供监护人开户的银行账户；

6.外伤患者必须提供就诊医院的完整病历（加盖医院公章，完整住院病历可到就诊医院病案室打印）。

咨询8：如何申请办理慢特病证？

答复8：（一）申报所需材料

1.本人身份证（户口簿）或社保一卡通复印件；

2.涡阳县基本医疗保险门诊慢特病申请表；

3.按《安徽省基本医保门诊慢性病病种认定标准》提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等。其中：住院病历为3年内、门诊病历为1年内，其他资料要求与病历相符。

（二）I类门诊慢性病待遇申报

1.参加我县城乡居民基本医保人员，持申报材料到各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）申报办理。除必要现场检查费用外，不得向申请人收取其他费用。

2.参加我县城镇职工基本医疗保险的人员，持申报材料到涡阳县市民服务中心（向阳路与世纪大道交口东北角）一楼C区医保窗口申报办理。

（三）Ⅱ类慢特病待遇申报

参保人员可持申报材料到涡阳县市民服务中心（向阳路与世纪大道交口东北角）一楼C区医保窗口申报办理。认定通过的，将在10个工作日办结发证；认定未通过的，将申报材料予以退回。

咨询9：I类门诊慢特病患者购药时，是不是每次都要扣200元的起付线？

答复9：起付线年度内起算一次，一次购药合规可报金额达不到起付线时，累计到下次购药金额，超过200元以上的部分进入报销。

咨询10：参保人员常见违规行为有哪些？

答复10：（一）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的

患者通过熟人虚开就医购药发票，并通过伪造就诊病历向医保经办机构提交相关票据申报手工报销。

（二）将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的

将医保身份凭证借给因医保欠费，待遇等待期内有就医需求的亲属、朋友等就医、购药。

（三）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材的

慢特病患者利用待遇开具药品、耗材倒卖给药店或者他人服用的。

（四）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为

1.患者在外省有职工医保待遇，在涡阳县重复参加城乡居民医保，其在外地住院结算后，又持相关票据至涡阳县医保经办机构重复申请手工报销。

2.交通事故后，受害方在外伤调查过程中故意隐瞒有第三方责任受伤过程，使用基本医保进行报销。

涡阳县医疗保障局宣

政策咨询热线：0558-7237121