《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

一、起草背景及过程

根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号）要求，2022年1月份，待遇保障处按照“全省统一政策、同步推进实施”的思路，牵头起草了《实施细则》初稿。1月17日，征求省财政厅意见并会商一致，完成征求各市医疗保障局意见，根据收集到的意见进一步修改完善。1月21日—2月8日，在局官方网站公开征求公众意见。《实施细则》经局合法合规性审查后，形成提请今天会议审议的送审稿。

二、主要内容

《实施细则》进一步细化、实化皖政办秘〔2021〕112号文件的有关内容，共分为六章三十条。主要包括：

一是明确个人账户计入和管理政策。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的人员，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休职工以2021年全省基本养老金基数2%的比例计算，结合各市反馈意见确定月划入额度为70元；以单建统筹基金模式参加职工医保的人员不设立个人账户。

二是明确门诊共济保障待遇。职工医保普通门诊费用起付标准按照2020年全省居民人均可支配收入的3%计算，取整计算为800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额为2000元。同时，明确了待遇算法、费用范围以及与其他报销政策的衔接办法等。

三是明确服务与结算管理规范。建设完善处方流传、个人账户信息关联等医保信息系统模块，支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算，方便职工关联家庭成员信息实现个人账户共济使用，实现门诊异地就医费用直接结算等。

四是加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效。

三、创新举措

一是改革个人账户使用管理。改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。

二是建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定门槛费、按照5%左右设定封顶线。探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。

三是加强费用结算与服务管理。参保人员凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，确保基金安全高效、合理使用。