亳州市2020年医疗保险政策解读

问：国家要求将高血压、糖尿病药品费用纳入医保基金支付范围，请问我市城乡居民未达到高血压、糖尿病慢性病鉴定标准，能享受什么医保待遇呢？

答:市医保局出台了《亳州市完善城乡居民高血压糖尿门诊用药保障机制实施细则》，符合下列条件的之一，可享受保障待遇：1.基本公共卫生服务“两卡”制信息系统中参保居民健康档案有明确“两病”诊断信息及随访记录的，直接由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为“两病”门诊人员建档，经县区医保局备案后即可享受待遇。2.新患“两病”患者，经二级及以上医疗机构诊断，确需采取药物治疗的，由患者持“两病”诊断的门诊病历或住院病历到居住地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)办理“两病”门诊就医登记建档手续，经县区医保局备案后即可享受待遇。

符合上述标准参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊看病可享受政策范围内药品费用：(一)不设起付线。(二)报销比例，政策范围内支付55%。(三)封顶线，年度累计260元封顶(含普通门诊支付限额)，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用。门诊报销单次限额：二级医院100元；乡镇卫生院(社区卫生服务中心)和其他一级医疗机构50元、村卫生室(社区卫生服务站、社区诊所)25元。

问：请介绍下2020年城乡居民基本医疗保险筹资情况怎么样？

答：2019年9月1日，我市正式启动2020年城乡基本医疗保险费用征缴工作，现已圆满完成征缴任务，全市参保560.78万人，参保率超出上级要求。

问：错过城乡居民基本医保集中缴费期，新生儿、退役军人、刑满释放人员、下岗职工等特殊群体如何参保？

答:错过当年参保缴费期的，新生儿监护人应当在新生儿出生之日起3个月内，凭居民户口簿（居住证）及《出生医学证明》办理缴费参保手续，享受自出生之日起的基本医疗保险待遇；出生3个月后办理缴费参保的，自缴费之日起享受基本医疗保险待遇；退役军人持退役证明、刑满释放人员自释放之日起、下岗职工持下岗证明即可缴费参保，并自缴费之日起享受基本医疗保险待遇。

问：2019年12月27日，国家“4+7”扩围降价药品在亳州落地，本次降价幅度多大？老百姓在哪里能买得到降价药品？

答：本次国家“4+7”扩围药品在全市具备相关执业资格的公立医院均能购买到。共计25种药品，多为慢性病患者用药，其中心血管病药物10种、精神类疾病药物4种、抗肿瘤药物3种、肝炎药物2种、镇静、镇痛、癫痫、哮喘、消化、抗生素等用药各1种。

具体品种如下：阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片、厄贝沙坦片、赖诺普利片、苯磺酸氨氯地平、恩替卡韦片、草酸艾司西酞普兰片、盐酸帕罗西汀片、奥氮平片、头孢呋辛酯片、利培酮片、吉非替尼片、福辛普利钠片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片、氯沙坦钾片、马来酸依那普利片、左乙拉西坦片、甲磺酸伊马替尼胶囊、孟鲁司特钠片、蒙脱石散、注射用培美曲塞二钠、氟比洛芬酯注射液、盐酸右美托咪定注射液。

这批药品是全国“团购价”，平均降了52%，最多降到96%以上，如常用的乙肝病毒药恩替卡韦（0.5mg），每粒价格从7.82元降到0.196元；治疗高血脂的阿托伐他汀钙片（10mg/片），每片价格从2.6元降到0.13元。

问：我市在医疗保障方面脱贫的主要政策有哪些，主要采取了哪些措施？

答：目前我市落实贫困人口健康脱贫“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策。贫困人口在县域内、市级、省级医疗机构就诊，个人年度累计自付费用分别不超过3千元、5千元和1万元，剩余合规医药费用全部由政府兜底；贫困慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经基本医保等补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。通过基本医保、大病保险、医疗救助、“351”政府兜底和“180”补充医保之间实现无缝衔接、协同保障，切实减轻贫困群众就医负担，确保贫困群众不因病返贫。

2019年全市共资助365925建档立卡贫困人口参加医疗保险，金额8050.356万元。

问：随着交通的便利程度增加，异地就医行为越来越多，请问异地就医主要覆盖哪些人群？

答：主要有以下6种情形：

1.异地安置退休人员。指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的城镇职工参保人员。2.异地长期居住人员。指退休后在异地长期居住生活的城镇职工参保人员。3.常驻异地工作（学习）人员。指用人单位派驻异地工作（学习）的城镇职工参保人员。4.外出务工人员。指参加我市城乡居民基本医疗保险的外出务工（经商）人员和外来就业创业参保人员。5.异地转诊人员。指因病情需要到异地协议医疗机构就医的城镇职工和城乡居民参保人员。6.其他符合异地就医的人员。指探亲或出差期间等突发疾病需要治疗的参保人员。

问：请问异地就医备案需提供哪些材料？

答：提供材料主要有分以下几类：1.异地安置人员凭安置地的户口本原件或有效复印件办理备案;2.异地长期居住、外出农民工凭居住证原件或有效复印件办理备案;没有取得居住证且无其它相关异地居住证明材料的可签订异地就医备案信用承诺书办理备案;3.常驻异地工作（学习）人员凭本人参保单位的证明办理备案;4.外出务工人员凭务工地劳动合同、单位证明办理备案。5.异地转诊人员提供我市具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明（城镇职工到参保地二级及以上定点医疗机构办理转诊，城乡居民到参保地医共体牵头医院办理转诊）。

问：异地就医报销待遇标准如何规定的？

答：异地就医报销按照城镇职工和城乡居民分别享受以下报销标准：

1.城镇职工（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作（学习）人员）按规定办理异地居住备案手续后，在长期居住地发生的医疗费用按本地住院标准支付。城镇职工按规定办理转诊转院手续后，到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用，在职人员报销比例为78%，退休人员报销比例为80%。

2.城乡居民按规定办理转诊转院手续或在务工地办理异地居住备案手续的，到国家异地就医平台内的市外医院住院就医的医保政策范围内费用，省外的报销比例为60%；省属三级医院的报销比例为70%，未办理相关的手续的，报销比例降低10个百分点。

问：2019年打击欺诈骗保取得成效有哪些？

答：市医保局自成立以来，始终把打击欺诈骗保作为首要政治任务，保持高压严打态势。以开展基金监管方式创新试点为契机，积极探索制定医保执法“1标准”“2路径”操作规范；建立四轮驱动的共治模式；开展了“四查”监督行动；落实了医保医师诚信管理、出台了“有奖举报制度”、加大了社会曝光力度等。2019年，全市共扣减、追回、处罚6380.09万元，约谈整改1604家，暂停结算57家，解除协议16家，处理医保医师16人，移送司法机关13人，举报奖励12起（涉及金额6950元），媒体曝光案件50起，有力地净化了我市医保环境。

问：2020年我市将采取哪些基金监管的新举措？

答：一是创新基金监管方式，全方位推进国家医保基金监管方式创新试点，通过部门联动、四轮驱动、及智能监控系统的上线与应用，打造“线上+线下”一体化监管，实现“预防式”的事后监管向“事前提醒、事中控制”方式转变。二是完善“一标准二路径”内容，进一步规范执法行为，提高执法效率，做到公平公正执法。二是贯彻落实联合执法制度，联合开展“1+N”综合执法，曝光60起典型案例，加强对医保医师监督与积分管理，着力构建全流程、全链条式的监管机制和监管体系。三是通过县区互查、飞行检查、暗访督查、线索深查，实现“一案多查”“一案多移”“一案多处”，全面遏制欺诈骗保高发易发态势。

问：有群众反映现在不能正常报销医药费用了，想知道是什么原因？

答:因最近城镇职工医保系统和城乡居民医保系统进行整合，可能给部分参保群众的出院结算带来不便，在此我们深表歉意。我们正在与软件公司积极配合，加班加点的进行系统调试工作，近期医保报销系统已经正常运行，参保群众可即时报销医药费用。

问：婴幼儿无身份证应如何报销？

答：按省医保局统一部署，2020年1月1日起全市城镇职工和城乡居民医疗保障信息系统合并运行，新系统正在开发刷户内任意人员信息调出整户人员信息，预计于1月17日开发完成。对于急用的，可以先办理临时社保卡进行就医报销，临时社保卡可在就近的农商行进行办理。

问：普通门诊就诊报销标准怎样？

答:在参保县区内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。起付线为零，年度报销限额为每人200元，城乡居民家庭参保成员之间可以调剂使用；门诊报销单次限额：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和其他一级医疗机构为50元、村卫生室（社区卫生服务站、社区诊所）为25元。

问：常见慢性病和特殊大病门诊报销标准如何？

答:省内、省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例分别为60%、50%。起付线为零，月封顶线300元，年度累计报销限额为3000元。特殊慢性病门诊。省内医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。省外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按省外医疗机构住院政策报销，起付线2000元。

问：住院报销标准如何规定？

答:一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例90%；二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例85%；三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；三级（省属）医疗机构起付线1000元，报销比例70%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶（含分娩住院、意外伤害住院、特殊慢性病门诊及按病种付费等），封顶线30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例为省内医疗机构50%、省外医疗机构45%。

问：意外伤害可以享受城乡医保报销政策吗？报销标准如何？

答:明确有他方责任的意外伤害住院医药费用不予报销；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。经调查无法确定他方责任的意外伤害，公示无异议，按规定提供相关医保报销材料，签订承诺书后按政策范围内医药费用报销40%，起付线参照普通住院计算，单次封顶3万元，不享受大病保险待遇。如事后发现或证实有他方责任的，如数退回医保费用，并按《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府284号令）等相关规定追究其骗保责任。

问：住院报销需要提供哪些材料？

答:因病住院报销时需提供就诊证、身份证（户口薄）、原始住院费用发票、费用清单、出院小结。

问：参保城乡居民大病保险等报销政策如何规定？

答:大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1万元。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元及以上段，报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元。大病保险封顶线分省内、省外单设，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

问：社保缴费基数调整，生育险报销津贴受影响吗？

答:根据《中华人民共和国社会保险法》第五十六条“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发”的规定，今年5月份社会保险费缴费基数调整后（最低缴费基数由3396.35元调整2711.24元），按最低缴费基数缴费的女职工，生育时生育津贴计发标准会受影响。

问：参保职工未办转诊审批手续，医疗费用能报销吗？

答:根据国家实施分级诊疗的总体原则，按照《亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（亳政办秘〔2012〕21号）和《亳州市城镇基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（亳人社发〔2012〕125号）规定，参保职工外转治疗需由市内二级及以上定点医疗机构负责审批（急危重症、出差或探亲期间患病治疗除外），如市人民医院、市中医院及各县区人民医院、中医院等。确因病情需要外转的，要坚持先省内、后省外，由低级医疗机构向高级医疗机构转诊转院的原则。参保职工未办理转诊审批手续自行到外地就医，医疗费用不予报销。

异地安置、长期居住的参保职工，只需通过电话传真或到参保地医保经办机构服务窗口办理异地就医备案手续，即可在居住地实现即时结算，不再需要办理转诊审批手续。

问：职工医保有大病保险吗，是否可以二次报销？

答:根据《亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（亳政办秘〔2012〕21号）相关规定，职工医保由基本医疗保险和医疗救助组成。一个年度内统筹基金支付6.5万元以上自动进入医疗救助，实行不同的支付比例。医疗救助限额支付25万元，不需要个人二次申报，在协议医疗机构已实行一站式结算服务。

目前，我市还未建立职工大病保险制度。市医疗保障局对职工大病人数、费用支出、基金筹集和待遇保障等工作进行了调研，并根据我市职工医疗保险基金收支情况，正在拟定我市城镇职工大病保险制度，争取尽快向市政府报告。

2019年4月中旬，市区生育保险定点医院先后开展即时结算，参保职工出院时可在生育医院即时结算生育医疗费用，参保人员生育以后不必先行垫资再到生育保险经办机构申请手工报销。

问：住院治疗中使用的是医保目录内限制性药品，为什么不能报销？

答:安徽省基本医疗保险药品目录内的药品分为甲类和乙类，甲类根据病人所住医院等级按住院规定比例报销，乙类要由个人先行自付一定比例后再根据所住医院等级按住院规定比例报销。药品目录中有些药品属于限制性药品，参保人员使用限制性药品的，要符合该药品的支付条件（如，限性别、年龄、病种等），否则，医保基金不予支付。

问：企业参保职工退休后企业还要继续为退休人员缴纳医疗保险费吗？全省政策一致吗？

答:根据《亳州市人民政府关于调整市直单位医疗保险有关政策的通知》（亳政秘〔2007〕89号）文件规定，用人单位以本单位上年度职工月平均工资为基数，按6.5%的比例为退休人员缴纳医疗保险费。

目前城镇职工基本医疗保险制度实行市级统筹，省内各市医保政策不尽相同，以后会逐步过渡到省级统筹，在全省范围内统一政策。

问：下岗后以灵活就业人员身份缴职工医保，需要缴多长时间？

答:参加职工医保的人员下岗后，以灵活就业人员身份缴费，累计缴费年限男满30年，女满25年的，达到法定退休年龄后，个人不再继续缴费；已缴足规定年限但未达到法定退休年龄的，个人继续缴纳；到达法定退休年龄后仍未缴足规定年限的，继续缴纳至规定年限。

问：职工医保的特殊病和慢性病有哪些？慢性病每月报300元可以累计到年底一次性报销吗？

答:我市城镇职工特殊病、慢性病补助病种共有27种。其中特殊病3种，即恶性肿瘤（放疗化疗期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、组织器官移植术后治疗（抗排异期）。慢性病24种，即系统性红班狼疮、高血压病、糖尿病、风湿性心脏病、慢性肝炎、重症肌无力、肝硬化、慢性血小板减少性紫癜、脑血管病后遗症、心肌病、肺源性心脏病、银屑病、再生障碍性贫血、血友病、雷诺氏病、类风湿性关节炎、股骨头坏死、强直性脊柱炎、子宫内膜异位症、癫痫病、精神病、帕金森综合症、甲状腺机能病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

根据患者鉴定补助病种的不同，年度内分别给予2800元、2000元、1800元、1600元和1200元五种补助标准，慢性病患者在年度限额内每月最多可获得补助300元，结算采取在市内定点医院和定点药店即时刷卡的方式结算，不能年终一次性刷卡结算。

问：生育保险报销需要什么条件，具体待遇是什么？

答:根据《安徽省职工生育保险暂行规定》（省政府第195号令）规定，用人单位按照规定参加生育保险，连续履行缴费义务，其职工本人生育或实施计划生育手术符合法律、法规规定的，可以享受生育保险待遇。

目前，市直单位参保职工的生育医疗费用实行限额支付。一级医院、二级医院和三级医院限额分别为：顺产（1600元、1800元和2000元）、剖宫产（2600元、3000元和3600元）；按企业生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间，还可以享受生育津贴。

问：职工未参加生育保险，生育待遇能享受吗？

答:职工与用人单位签定劳动合同后，用人单位应当为职工缴纳养老、医疗、工伤、失业和生育保险费。其中工伤和生育保险费个人不缴费，由单位按照规定的费率进行缴纳。用人单位按时足额缴费各项社会保险费后，参保职工可以在参保地享受各项社会保险待遇。

按照《安徽省职工生育保险暂行规定》（省政府195号令）规定：应当参加生育保险的职工，由于用人单位原因未能参保的，其职工生育和实施计划生育手术的有关待遇，由用人单位按照本规定的标准予以解决。如单位没有及时缴纳各项社会保险费，生育保险待遇可由单位解决，同时也可以向工作所在地人社行政部门的劳动监察机构反映。

问：职工异地居住后，发生的慢性病费用怎么报销？

答:我市参保职工在市外长期居住的，可向参保地医保经办机构申请办理异地就医备案手续，备案后在居住地发生的医疗费用可按规定享受参保地就医待遇。目前，安徽省异地就医结算系统只能即时结算参保人员的住院医疗费用，慢性病费用还未实现即时结算。异地居住人员的特殊病、慢性病门诊医疗费用由个人先行垫付，在次年年初时持医疗票据、清单或处方到参保地医保经办机构申报。

问：市区有哪几家医院可以实现生育即时结算？

答:市区实现生育保险即时结算的医院有亳州市人民医院、亳州市中医院、亳州兴华医院、亳州药都医院、亳州缘生医院、亳州中心医院。参保职工在上述医院生育，出院时持结婚证和生育服务登记卡原件可即时结算生育医疗费用，不需要到医疗保险经办机构手工申报。

问：请问城镇职工医保异地就医手续如何办理？

答：跨省异地就医直接结算涉及到四类人员：一是异地安置的退休人员（户籍已迁入居住地）；二是在异地长期居住生活的人员（外出务工和外出创业人员）；三是用人单位派驻异地工作的人员；四是转诊转院人员。

对于前三类人员，可以到参保地医疗保险经办机构办理异地居住备案手续后，即可在长期居住地就医。转诊转院人员需在我市二级及以上医疗机构医保办公室办理转诊转院手续后，方可持社会保障卡到异地就医并即时结算。

涡阳县职工7229227、县医院医共体居民2867720、中医院医共体居民2860966

蒙城 居民：潘济泽 7663927。  职工 ：刘芳 7698072

谯城区职工：任佳轩  5186091  居民：盖坤 5996191

利辛县职工医保联系人刘海燕8809319.13515685881居民医保郑少龙2902033.18056819806

市直：马新哲，5025522

问：城乡居民医疗救助的对象是哪些？

答：1.最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

2.特困供养人员；

3.农村建档立卡贫困人口（以下简称“贫困人口”）；

4.低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入对象”）；

5.因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

6.当地政府规定的其他特殊困难人员。

问：城乡居民医疗救助的方式有哪些？

答：有2种方式，具体如下：

(一)资助参保：资助低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险，即政府代缴参保费用。

(二)实施住院、门诊救助：对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险补偿及优抚医疗补助后，难以负担的合规医疗费用通过定点医院出院后给予医疗救助。

各县区咨询联系电话：谯城区5112976；蒙城县  7623450；利辛县  8809339；涡阳县  7212519。